PROMOÇÃO DA SAÚDE
E QUALIDADE DE VIDA
PRODUTOS E SERVIÇOS
ARTIGOS
Ass. Marcos
ÁREA VIP
MURAL & OUTROS
ARTIGOS
CONTATO
MAPA DO SITE
ÁREA VIP
*Entrevista Inicial?
On-line
Pessoal
*Nome:
*RG:
Ex. 000.000.000-0
*CPF:
Ex. 000.000.000-00
*Data de Nascimento:
Ex. dd/mm/aaaa
*Idade:
anos
*Nacionalidade:
*Sexo:
Selecione
Feminino
Masculino
GLBT
*Dados do Pai:
Nome:
Idade:
anos
Falecido
Sim
Não
*Dados da Mae:
Nome:
Idade:
anos
Falecida:
Sim
Não
*Religão:
*Praticante?
Sim
Não
*Endereço residencial:
Compl.
*Bairro:
*CEP:
Ex. 00000-000
*Cidade:
*Estado:
*E-mail:
Endereço no Skype:
*Telefone Residencial:
(
)
Ex. (11) 50879591
Telefone Celular:
(
)
Ex. (11) 984436609
Telefone para Recados:
(
)
Ex. (11) 50879591
*Estado Civil:
Selecione
Solteiro(a)
Casado(a)
Relação Estável
Separado(a)
Divorciado(a)
Casado(a) há quanto tempo?
anos
ou
meses
*Dados do(a) Cónjuge:
Nome:
Idade:
anos
Situação Atual:
Separado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
*Tem filhos?
Sim
Não
Quantos?
Nomes e Idades:
*Escolaridade:
Selecione
Ensino Fundamental
Ensino Médio
Ensino Superior
Mestre
Doutor
*Ano de conclusao de seu último curso:
Ex. 0000
*Profissao:
*Atividade Profissional Atual:
*Empresa:
Endereço comercial:
Compl.
Bairro:
CEP:
Ex. 00000-000
*Telefone Comercial:
(
)
Ex. (11) 50879591
*CelularComercial:
(
)
Ex. (11) 50879591
Renda Familiar:
R$
,00
*Arrimo de família?
Sim
Não
*Já permaneceu internado(a) em algum hospital?
Sim
Não
Qual o motivo da internação?
*Atualmente está fazendo algum tratamento médico?
Sim
Não
Qual tipo de tratamento?
*Está tomando algum medicamento?
Sim
Não
Qual(is)?
*Já fez terapia anteriormente?
Sim
Não
*Já fez acompanhamento psicológico anteriormente?
Sim
Não
Quanto tempo?
anos
ou
meses
Por qual motivo?
*Como tomou conhecimento do nosso Serviço?
Declaração:
Estou ciente que a Clinica CONCEITO-ACAO sob responsabilidade tecnica do Psicologo Marcos Maximino, em cumprimento dás determinações do Codigo de Etica Profissional do Psicologo e do Codigo de Defesa do Consumidor, oferece a possibilidade de contratar por escrito, a prestação de serviços que ora inicia. Por praticidade, estou abrindo mao do contrato por escrito bastando solicitar verbalmente para que ele seja firmado. Estou cinte que o site CONCEITOACAO.COM.BR e o site MARCOSMAXIMINO.PSC.BR atendem as exigencias da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). Declaro, outrossim, nao estar regularmente vinculado a tratamento psicoterapeutico - com medico ou psicologo - em servico privado ou instituicao publica que prestes serviços de avaliacao psicologica ou mesmo de psicoterapia.
Sao Paulo,
Ex.: dd/mm/aaaa
Voltar
|
Topo
|
Home
